コンタクトレンズ予約注文フォーム - 和田眼科 | 西宮市・今津駅の和田眼科

コンタクトレンズ予約注文フォーム

使い捨てコンタクトレンズを当院で処方された方は、ご使用中のコンタクトレンズをこちらのフォームでご予約いただけます。

通勤、通学やお買い物の合間などでのコンタクトレンズ処方にお手間や待ち時間を軽減できます。是非ご利用下さい。

当院で処方を受けて眼の状態にお変わりがない方で、レンズ使用に不具合がなく、前回処方と同じレンズ、同じ度数の方に限ります。レンズの種類を変更される方、眼の調子の悪い方、初めての方は予約をせずに直接ご来院ください。
コンタクトレンズレンズのお取り置き完了後に電話連絡(またはメール連絡)いたします。
送信後3日以内に連絡がない場合、確認のために0798-39-3777まで再度電話連絡下さい。
お取り置き期間はご連絡後2週間です。2週間以内にご来院ください。
レンズのみの予約・ご購入はできません。検査・診察の上のレンズ処方が必要となります。
片目につき、1日使い捨てタイプ6箱・2週間使い捨てタイプは2箱までのお取り置きとさせていただきます。

下記フォームに必要事項を入力後、「送信確認画面に進む」ボタンを押してください。

受取場所	和田眼科本院(今津駅前) 和田眼科夙川院(阪神西宮駅、阪急夙川駅、JRさくら夙川駅)
来院予定日	5営業日以降の日時を選択してください。診療日、診療時間のご確認はコチラ→
コンタクトレンズ名	※取り置きレンズは前回処方と同じコンタクトレンズ・同じ度数に限ります。右眼：左眼：
度数(PWR:POWER)	前回(当院処方)と同度数 ※特に見え方に問題ない場合で、前回(当院処方)と同じ度数で希望の方のみコンタクトレンズ事前予約が可能です。
数量	右眼：個左眼：個
お名前
お名前(よみがな)
カルテ番号	※診察券に記載しております。
お電話番号	※日中に連絡の取りやすい電話番号をご入力ください。 ※お取り置きコンタクトレンズレンズの準備完了後にご連絡いたします。こちらから必ずお電話にてご連絡いたします。お電話に出られない場合は留守番電話にメッセージを残させていただきます。
メールアドレス	※スマートフォンなどで迷惑メールフィルタが設定されている場合、確認メールが届かない場合がありますので、その場合は「@wada-ganka.com」からのメールが受信できるように設定してください。
その他補足事項など	※質問対応は診療でのみでの対応となり、フォームでの詳細質疑対応はいたしかねますので、あらかじめご了承ください。

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和田眼科今津本院
(今津駅前)

お問い合わせ

0798-39-3777

兵庫県西宮市津門呉羽町1-28
今津医療センター2階
阪神・阪急今津駅徒歩1分

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お問い合わせ

0798-39-8883

兵庫県西宮市常磐町1-27
ヤマイチPLAZA さくら夙川2階
阪神西宮駅徒歩7分
阪急夙川駅徒歩12分
JRさくら夙川駅徒歩10分

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